Eje 6

Hemoterapia y uso racional de la sangre

EXPECTATIVAS

• Conocer las indicaciones de uso de cada uno de los hemocomponentes y hemoderivados
• Definir los eventos adversos a la transfusión sanguínea
• Conocer el proceso de hemovigilancia

OBJETIVO GENERAL

Determinar la función de la hemoterapia  y el proceso de hemovigilancia para el uso racional de la sangre.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Definir cuáles son las indicaciones de uso de cada uno de los componentes y hemoderivados

• Determinar los efectos adversos más frecuentes asociados a la tranfusión sanguínea

• Definir el proceso de Hemovigilancia

PREGUNTAS ORIENTADORAS

¿Cuáles son los usos principales de los hemocomponentes y hemoderivados extraídos de una unidad de sangre?

¿Cuáles son las enfermedades que más requieren de hemoterapia?

¿Cuáles son los eventos adversos más frecuentes de la transfusión sanguínea?

¿cuál es la importancia del proceso de hemovigilancia?

¿Quienes son los encargados del proceso de hemovigilancia?

AGENDA EJE VI

OBJETIVO GENERAL

Analizar el uso racional de los componentes y derivados sanguíneos en la hemoterapia como práctica médica, incluyendo sus eventos adversos y reporte.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Analizar el proceso de seguimiento postransfusional del paciente.

- Analizar la fisiopatogenia de los principales eventos adversos a la transfusión sanguínea y el manejo del paciente.

PREGUNTAS PROPUESTAS EN LA AGENDA

1. Defina qué es el uso racional de la sangre y cuales son las indicaciones generales de transfusión.

Uso racional de sangre: es un análisis exhaustivo sobre las indicaciones y contraindicaciones de la transfusión de sangre y de cada uno de sus componentes en un paciente que requiera de hemoterapia, optimizando así una unidad de sangre, la cuál puede aportar diversos componentes a varios paciente. 

"La Transfusión de sangre humana, sus componentes y derivados, con fines terapéuticos, constituye un acto médico que debe llevarse a cabo únicamente después de un estudio racional y específico de la patología a tratar", lo cual implica establecer el uso racional de la sangre. 

La condición clínica, y no el resultado de laboratorio, es el factor más importante a considerar cuando se está determinando la necesidad de transfusión sanguínea al paciente.

Una vez concluido que es necesario transfundir, es importante definir respecto a la sangre y/o componente que servirán mejor a las necesidades vitales del paciente.

Con la terapia de componentes sanguíneos podemos: 

1) Optimizar y racionalizar el uso de un recurso vital de existencia limitada, pues una unidad de sangre fraccionada permite el aporte de componentes a varios pacientes. 

2) Concentrar en pequeños volúmenes, dosis terapéuticas de los componentes (glóbulos rojos, plaquetas, factores de coagulación), evitando riegos de : 

a) Sobrecarga de volumen. 

b) Transmisión de enfermedades. 

c) Recepción adicional de componentes no necesitados. 

Las indicaciones de la transfusión de sangre y/o componentes son restaurar:

1) La capacidad transportadora de oxígeno. 

2) Hemostasia. 

3) Función leucocitaria. 

4) El volumen sanguíneo.

2. Para cada componente sanguíneo:

¿cuales son las indicaciones de transfusión?

¿cuales son las reacciones adversos (el más frecuente y el más severo)?

¿Cual es la causa de estos reacciones adversas?

¿Cual es la fisiopatogenia de estos reacciones adversas?

¿Cómo se previenen?

¿Cuales son las estadísticas relacionadas a estos reacciones adversas?

¿Cual es el algoritmo de estudio en el banco de sangre de estos reacciones adversas? ¿Como se reportan estas reacciones adversas?

SANGRE TOTAL

Indicaciones: 

1. Pérdida masiva y aguda de sangre. Cuando la pérdida sanguínea ha sido mayor a un volumen sanguíneo (70 mL/kg) en menos de 24 horas.

2. Exanguinotranfusión, ictericia grave. 

3. Cirugía mayor (transplante de órganos, ortopedia, etc.)

Reacciones adversas:

a) Reacciones febriles:

Son las más frecuentes en transfusión. 

Fisiopatogenia:

Anticuerpo (AC) anti plaquetas o leucocitos, presencia de pirógenos en la bolsa, y más frecuentemente, la inyección de sustancias bioactivas, generalmente citoquinas (IL-6, IL-8, TNF, etc.) liberadas por los leucocitos durante el almacenamiento y que se acumulan en el sobrenadante de los CS, sobre todo de los CP. Aunque todos los CS están implicados, se producen principalmente con CP de más de tres días de almacenamiento

b) Reacción Hemolítica Transfusional Aguda (RHTA) , tiene su inicio dentro de las 24 horas de la transfusión. Existe evidencia clínica o de laboratorio de hemólisis. Se presenta cuando el plasma del paciente reacciona contra los eritrocitos del donante. Existen mecanismos hemolíticos inmediatos y tardíos. El más común y peligroso caso es el que se asocia a errores de grupo ABO. 

Fisiopatogenia: Se produce por una reacción Antígeno -Anticuerpo entre Anticuerpo del receptor frente a hematíes del donante (incompatibilidad mayor). 

Dependiendo del Ac implicado pueden producirse dos tipos de hemólisis de diferente implicación clínica y pronóstica. 

• En los casos de Ac IgM, generalmente activadores de complemento, se produce una hemolisis intravascular, con hemoglobinemia, hemoglobinuria, liberación de sustancias vasoactivas (C3a y C5a), hipotensión y shock.
• En los casos de reacciones hemolíticas por Ac IgG, la clínica es mucho menos grave ya que la hemólisis se produce por fagocitosis de los hematíes por los macrófagos Son cuadros menos agudos cuya manifestación principal suele ser fiebre e ictericia. 

Otras

• Enfermedades infecciosas trasmisibles por transfusión sanguínea (virales, parasitarias, bacterianas, priones) 
• Bacteremia o septicemia por contaminación
• Enfermedad injerto contra hospedero
• Inmunomodulación por transfusión 
• Toxicidad a citrato
• Desequilibrio electrolítico en transfusión masiva (hipercalemia) 
• Daño pulmonar agudo asociado a transfusión.

Causa: 

La causa más frecuente es el error administrativo: error en la toma de muestra, etiquetado o administración de un componente a un paciente que está preparado para otro.

Prevención:

Se previenen los eventos adversos sí se cumplen las siguientes etapas,

1. Evaluación directa del caso por un médico.

2. Anotación de las razones en el expediente.

3. Indicación de las cantidades, frecuencia, tipos y precauciones especiales.

GLÓBULOS ROJOS

Indicaciones:

1. Anemia severa, con signos de anoxia tisular (insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia  respiratoria).

2. Sangrado activo con hipovolemia sin respuesta a soluciones cristaloides o coloides.

3. Anemia asociada a sepsis severa.

4. Hemoglobina menor de 13g/dl en pacientes con enfermedad pulmonar severa que requieren ventilación asistida.

5. Pérdida sanguínea transoperatoria mayor o igual a 15% del volumen sanguíneo total o con hematocrito menor de    21%.

6. Hemoglobina menor a 7g/dl en un paciente que va a ser sometido a un procedimiento quirúrgico.

7. En condiciones especiales de manejo oncohematológico.

Glóbulos rojos leucorreducidos

A las unidades de glóbulos rojos empacados se les pueden eliminar los leucocitos por filtración, centrifugación, mediante agentes sedimentantes o combinaciones de lo anterior. Regularmente se remueve hasta dejar menos de 5x10⁸ leucocitos y al menos 80% de los eritrocitos originales. 

• Indicaciones: reacciones febriles, de origen no hemolítico, que se presentan en casos de pacientes politransfundidos y anemia en pacientes pretransplantes.

Glóbulos rojos Lavados

Lavar las unidades de glóbulos rojos tiene un doble propósito: eliminar leucocitos y plasma.

Es un método menos eficiente pero no tan costoso como la filtración, puede eliminar hasta un 85% de los leucocitos y 99% del plasma original.

Indicaciones: Hemoglobinuria paroxística nocturna, pacientes con inmunodeficiencia de IgA, 

Glóbulos rojos irradiados

• Indicaciones: prevención de enfermedad injerto vs huesped, transfusión intrauterina

Reacciones adversas:

Los riesgos y complicaciones de la transfusión de glóbulos rojos empacados (GRE) son similares a los de la sangre total. Hay una menor incidencia de reacciones alérgicas y de sobrecarga circulatoria o de desórdenes metabólicos, por el menor contenido de plasma, de cada unidad.

Prevención:  evaluar la edad, causa de la anemia, cronicidad de la anemia, estado hemodinámico y la presencia de enfermedad cardíaca, pulmonar o vascular coexistente para establecer de manera correcta la cantidad y frecuencia de la transfusión de glóbulos rojos.

PLASMA Y COMPONENTES

El banco de sangre prepara unidades de plasma fresco o normal para suplir las necesidades de globulinas; tienen mayor uso las gamaglobulinas, los factores de coagulación, incluyendo factores lábiles y fibrinógeno, la albúmina y globulinas en general.

Indicaciones:

1)  En el tratamiento de deficiencias de factores estables de la coagulación.

2)  Pacientes con riesgo de sangrado o por procedimientos cuando hay hepatopatía.

3)  En casos de plasmaféresis o cuando se requiera sustituir grandes cantidades de plasma y existan criterios médicos que justifiquen la reposición de los factores que se pierden, todo esto de acuerdo a la patología.

4)  En casos de coagulación intravascular diseminada.

5)  Pacientes con quemaduras severas.

PLASMA FRESCO CONGELADO

Indicaciones: 

Fuente de factores de coagulación en pacientes a los que no se les conozca el factor deficiente.

CRIOPRECIPITADO

Propósito:

Suministrar crioprecipitado antihemofílico que contiene factor lábil (VIII), factor XIII, fibrinógeno y el factor de Von Willebrand.

Indicaciones:

1. Sangrado o procedimiento invasivo en hemofilia A, en enfermedad de Von Willebrand.

2. Sangrado o procedimiento invasivo en hipofribrinogenemia o desfibrinogenemia.

3. Terapia de reemplazo en coagulación intravascular diseminada.

4. Terapia de reemplazo en deficiencia de factor XIII.

Reacciones adversas:

1) Reacción alérgica:

Presencia de proteínas (IgE) dentro del hemoderivado. Se presentan por reacción de proteínas plasmáticas del producto a transfundir con antígenos del receptor; los síntomas son prurito, rash, ruborización en caso de severidad de la reacción puede llegar a anafilaxia con presencia de hipotensión y broncoespasmo

2) TRALI (transfusion related acute lung injury "lesión pulmonar aguda producida por transfusión") es un síndrome clínico que se presenta como hipoxemia aguda y edema pulmonar no cardiogénico durante o después de una transfusión de productos hemáticos.

Es mediada por anticuerpos que se dirigen tanto contra los HLA como contra los aloantígenos neutrofílicos humanos (HNA), así como contra otros antígenos expresados en los neutrófilos. De los anticuerpos con especificidad conocida, aquéllos dirigidos contra HNA-1a, HNA-1b, HNA-2a, HNA-3a (5b) y HLA-A2 son los más frecuentemente documentados

Tomado de: Añón J.M., García de Lorenzo A., Quintana M., González E., Bruscas M.J.. Lesión pulmonar aguda producida por transfusión. Med. Intensiva  [Internet]. 2010  Mar [citado  2020  Mayo  29] ;  34( 2 ): 139-149. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912010000200008


PLAQUETAS

Indicaciones:

1. Cifras de plaquetas menores de 10x10 a la 9 / L (10.000 /mL)

2. Cirugía es sobre el SNC o los ojos, con cifras menores de 100x10 9 / L

3. Caso de hemorragia y recuentos menores de 50x10 9 / L

• Cointraindicadas en la púrpura trombótica trombocitopénica y en la trombopenia secundaria a la heparina, por aumentar el riesgo trombótico

Reacciones adversas: 

La aloinmunización contra HLA es la complicación más importante a largo plazo de los pacientes que tienen altos requerimientos de transfusión plaquetaria, particularmente los pacientes con leucemia mieloide aguda de diagnóstico reciente en tratamiento de inducción a la remisión y pacientes pediátricos. 

REPORTE DE REACCIONES ADVERSAS TRANSFUSIONALES

Tasas de reacciones adversas a la transfusión reportadas. A) Clasificación según severidad; B) según rangos de edad y C) según imputabilidad* D) según hemocomponente involucrado.

* Imputabilidad

• Grado 1 (No severo) El receptor puede haber requerido intervención médica (por ejemplo, tratamiento sintomático) pero la falta de esta no conduciría a daño permanente o a deterioro de su función.
•  Grado 2 (Severo) El receptor requiere hospitalización o prolongación de la estancia hospitalaria directamente atribuible al evento transfusional; o El evento adverso desencadena discapacidad persistente o significativa o incapacidad; o El evento adverso requiere intervención médica o quirúrgica para excluir el daño permanente o el deterioro de una función corporal.
•  Grado 3 (amenaza la vida) El receptor requiere intervención mayor posterior a la transfusión (vasopresores, intubación, traslado a unidad de cuidados intensivos) para prevenir la muerte.
•  Grado 4 (muerte) El paciente muere luego de presentar una reacción adversa transfusional.

REFERENCIAS
https://www.mscbs.gob.es/va/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/hemovigilancia/docs/Informe2017.pdf

https://www.ins.gov.co/Direcciones/RedesSaludPublica/DonacionSangre/AreasEstrategicas/Informe%20Hemovigilancia%20Colombia%202016.pdf

Valle Luis, Montero Jenny, Caballero Ana L. Hemoterapia Instrucciones básicas para banco de sangre y transfusión. Rev. méd. Hosp. Nac. Niños (Costa Rica)  [Internet]. 1996  Jan [cited  2020  May  14] ;  31( 1-2 ): 29-64. Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1017-85461996000100006&lng=en.

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/complicaciones-manejo-de-sangre-y-transfusion-sanguinea.pdf

http://www.bio-service.com.co/index_htm_files/HEMOVIGILANCIA.pdf


https://www.ins.gov.co/Direcciones/RedesSaludPublica/DonacionSangre/AreasEstrategicas/Informe%20Hemovigilancia%20Colombia%202016.pdf